Выскабливание при гиперплазии эндометрия

Причины

Эндометрий – это внутренняя оболочка матки, точнее — слизистый слой, выстилающий полость матки. Он создаёт необходимые условия для имплантации плодного яйца, его нормального развития.

Иными словами слизистая «удерживает» оплодотворённую яйцеклетку внутри матки, обеспечивает её питанием, участвует в формировании плаценты.

Эндометрий состоит из опорной соединительной ткани (стромы), погружённых в неё маточных желёз и многочисленных кровеносных сосудов.

Все структуры слизистой матки развиваются и функционируют под «руководством» половых гормонам. В первую половину менструального цикла (в фазу влияния эстрогенов) маточные железы и функциональный слой эндометрия растут.

Во вторую — под действием прогестерона — этот рост прекращается. Строма эндометрия набухает, накапливает полезные вещества. Маточные железы начинают выделять питательный слизистый секрет. Каждый месяц эндометрий готовится «принять», «накормить» и сохранить в матке плодное яйцо.

Если беременность не наступает, «перезревший» функциональный слой эндометрия разрушается и отторгается с менструальной кровью.

Выскабливание при гиперплазии эндометрия

В следующем месячном цикле, согласно сбалансированному влиянию половых гормонов, слизистая матки восстанавливается из базальной «ростковой» пластинки.

Расположение эндометрия – схема
Расположение слизистой матки — эндометрия

При «поломке» взвешенного гормонального воздействия, точнее – эстрогении, маточные железы размножаются сверх меры и слизистая матки утолщается.

Гиперплазия эндометрия – это аномальное доброкачественное разрастание слизистой матки, связанное с гиперэстрогенной стимуляцией

Причина гиперплазии эндометрия – общий или местный гормональный дисбаланс: избыточное влияние на слизистую матки эстрогенов при недостаточном действии прогестерона.

  • Маточные кровотечения, приводящие к анемии
  • Бесплодие
  • Озлокачествление
  1. Мажущие кровянистые выделения из половых органов, не связанные с менструацией.
  2. Нарушения менструального цикла:
    • аменорея,
    • гиперполименорея,
    • нерегулярный менструальный цикл.
  • УЗИ – ультразвуковое исследование матки выявляет признаки гиперплазии эндометрия по увеличению размеров М-эха.
  • Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия – подтверждает или опровергает УЗИ-диагноз.
  • Гистологическое исследование удалённых тканей – устанавливает окончательный диагноз.
  1. Подозрение на гиперплазию эндометрия по результатам УЗИ:
    • В репродуктивном возрасте: величина М-эха первые 7 дней менструального цикла более 7-8 мм.
    • В постменопаузе: величина М-эха 6 мм и более.
  2. В детородном возрасте: маточное кровотечение, кровянистые выделения не связанные с менструацией.
  3. В постменопаузе: кровянистые выделения из половых органов любого характера.
  4. Иногда выскабливание матки делают для оценки эффективности гормонального лечения гиперплазии эндометрия или другой патологии матки.

Выскабливание стенок полости матки при гиперплазии эндометрия — это одновременно диагностическая и лечебная процедура.

  • Удаление нездорового эндометрия вместе с возможными патологическими образованиями (железистыми полипами, др.)
  • В ряде случаев: экстренная остановка маточного кровотечения.

Выскабливание слизистой матки или «чистка» при гиперплазии эндометрия должна проводиться под контролем гистероскопии. «Слепое» (без визуального контроля) выскабливание в условиях современного развития оперативной гинекологии не оправдано.

Гистероскопия – это малая эндоскопическая операция, в ходе которой при помощи специальной оптической системы осматривают полость матки

Под визуальным контролем гистероскопии проводятся многие лечебные хирургические манипуляции, в том числе выскабливание стенок полости матки.

Гистероскопию с выскабливанием проводят:

  • в стационаре,
  • в специализированной операционной,
  • под общим, преимущественно внутривенным наркозом,
  • без единого разреза на теле пациентки: прибор гистероскоп и хирургические инструменты вводятся в полость матки через цервикальный канал.
Гистероскопия эндометрия – схема
Гистероскопия

Оптимальные сроки проведения гистероскопии с выскабливанием при гиперплазии эндометрия:

  • При сохранённом ритме менструации: за 3-4 дня до ожидаемой менструации.
  • При олигоменорее с метроррагиями: в первый день появления ациклических кровянистых выделений.

Противопоказания к гистероскопии с выскабливанием при гиперплазии эндометрия:

  • Острый воспалительный процесс в половых органах.
  • «Плохой мазок»: 3-4 степень чистоты влагалища.
  • Острое общее инфекционное заболевание.
  • Тяжёлая негинекологическая патология.

В настоящее  время основной причиной развития гиперплазии считается  нарушение баланса женских половых  гормонов, который чаще всего встречается в пубертатном периоде и перименопаузе.

Основные из них при гиперплазии эндометрия могут быть:  

  • обильные менструации более 3 -х прокладок в день;
  • появление сгустков крови в менструальном отделяемом; 
  • кровянистые выделения из влагалища в любой день менструального цикла. Эти выделения женщина не связывает с менструацией. Они могут быть сразу после менструации, перед ней или в середине менструального цикла;
  • в менопаузе у женщины любые кровянистые выделения, даже самые незначительные, из половых путей являются подозрением на наличие онкологического процесса.  

Развитие данного заболевания обусловлено увеличением уровня эстрогенов, уменьшением уровня прогестерона и наличием или отсутствием овуляции. Эстрогены и прогестерон участвуют в регуляции циклических изменений эндометрия. В первой фазе менструального цикла эстрогены обеспечивают пролиферацию клеток. Во второй фазе прогестерон подавляет пролиферацию и стимулирует секрецию. При отсутствии овуляции, относительной или абсолютной гиперэстрогенемии фаза секреции либо не наступает, либо проявляется недостаточно ярко. Клетки функционального слоя эндометрия продолжают разрастаться, возникает гиперплазия.

Предрасполагающими факторами развития атипической гиперплазии эндометрия являются возрастные изменения уровня половых гормонов, раннее начало менструаций, позднее начало климакса, заболевания и состояния, сопровождающиеся ановуляцией и нарушением функции яичников (синдром поликистозных яичников, гормонпродуцирующие опухоли яичников, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и другие болезни эндокринной системы), воспалительные заболевания и врожденные аномалии репродуктивной системы, множественные аборты и диагностические выскабливания, наследственная предрасположенность, прием эстрогенсодержащих препаратов и тамоксифена.

Атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется патологическим разрастанием функционального слоя слизистой оболочки матки, при этом железистая ткань эпителия подвергается более выраженным изменениям по сравнению с элементами стромы. В процессе гистологического исследования выявляется увеличение количества желез и отек стромы. Железы располагаются близко друг к другу. Сосуды расположены неравномерно. Клетки эпителия с гиперхромными ядрами. Определяются многочисленные патологические митозы.

В зависимости от особенностей расположения железистых клеток различают две формы атипической гиперплазии эндометрия: простую и аденоматозную. При простой форме наблюдается увеличение количества и избыточное разрастание клеток без изменения структуры слизистой оболочки. При аденоматозной форме из железистых клеток формируются особые структуры, отсутствующие в эндометрии здоровой матки. Эти структуры могут быть расположены на всем протяжении эндометрия (диффузная форма) или образовывать отдельные очаги (очаговая форма). Кроме того, участки аденоматозной гиперплазии могут обнаруживаться в области полипов матки.

Основным симптомом данного заболевания являются маточные кровотечения. У большинства пациенток такие кровотечения возникают на фоне задержки менструации сроком на 1-3 месяца. Реже (как правило, при отсутствии ожирения и явной эндокринной патологии) наблюдаются регулярные циклы при продолжительности меноррагии более 7 дней. Примерно у четверти больных с атипической гиперплазией эндометрия выявляются ановуляторные маточные кровотечения. В 5-10% случаев диагностируются метроррагии. Возможны скудные кровянистые выделения в середине менструального цикла либо при отсутствии менструаций.

Более чем у половины пациенток диагностируется ожирение. В 70-75% случаев лишний вес сочетается с симптомами вирилизации: оволосением по мужскому типу, огрублением голоса, увеличением клитора и т. д. При нормальной массе тела признаки вирилизации наблюдаются у 30% больных. Все категории пациенток с атипической гиперплазией эндометрия часто страдают хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, невынашиванием беременности, вторичным бесплодием, эндометриозом, аденомиозом и мастопатией, однако у больных без ожирения перечисленные патологические состояния выявляются в два раза чаще.

Гиперпластическая трансформация эндометрия может возникать у женщин любого возраста при наличии факторов риска, но чаще встречается в переходные периоды, связанные с гормональными изменениями в организме (у подростков и пациенток пременопаузального возраста).

Фоновыми генитальными процессами, сопутствующими развитию железистой гиперплазии эндометрия, являются миома матки, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, эндометриты. Развитию железистой гиперплазии эндометрия нередко предшествуют гинекологические операции, диагностические выскабливания эндометрия, аборты. Факторами риска гиперпластических процессов матки служит отсутствие в анамнезе у женщины родов, отказ от использования гормональной контрацепции, искусственное прерывание беременности, поздняя менопауза.

К экстрагенитальным сопутствующим заболеваниям относятся сахарный диабет, мастопатия, гипертония, ожирение, заболевания щитовидной железы, печени и надпочечников. Ведущим моментом возникновения железистой гиперплазии эндометрия служит гиперэстрогения или длительное воздействие эстрогенов при снижении сдерживающего влияния прогестерона.

Характерным симптомом железистой гиперплазии эндометрия является расстройство менструальной функции, выражающееся патологическими маточными кровотечениями. Среди форм менструальной дисфункции встречаются меноррагии (циклические кровотечения, превышающие обычные месячные по кровопотере и длительности) и метроррагии (ациклические кровотечения различной продолжительности и обильности).

Кровотечения при железистой гиперплазии эндометрия возникают после незначительной задержки менструации или в межменструальный период. Для ювенильных кровотечений, возникающих при железистой гиперплазии эндометрия у подростков, характерен прорывной характер с выделением сгустков. Длительные и обильные кровотечения со временем способствуют развитию анемии, слабости, недомогания, головокружения. Ановуляторный цикл, отмечающийся при железистой гиперплазии эндометрия, сопровождается бесплодием.

Общие сведения

Атипическая гиперплазия эндометрия – усиленная пролиферация эндометрия, сопровождающаяся изменением морфологии клеток. Данные о распространенности отсутствуют. Патология чаще выявляется у женщин в возрасте 45-55 лет. Длительная повторяющаяся гиперплазия в период климакса и менопаузы рассматривается как предраковое заболевание.

Вероятность злокачественного перерождения в зависимости от формы болезни колеблется от 8 до 29%. Атипическая гиперплазия эндометрия нередко сочетается с другими заболеваниями репродуктивной системы. Тактика лечения определяется в зависимости от возраста больной, ее желания иметь детей, наличия или отсутствия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Лечение осуществляют специалисты в области гинекологии и онкологии.

Атипическая гиперплазия эндометрия

Атипическая гиперплазия эндометрия

В основе железистой гиперплазии эндометрия лежат чрезмерно активные пролиферативные процессы в железистой ткани матки. Основной опасностью гиперпластических изменений эндометрия служит возможность их прогрессирования и злокачественной трансформации. Поэтому важность диагностики и лечения железистой гиперплазии эндометрия диктуется актуальностью сохранения репродуктивного потенциала женщины и профилактики рака эндометрия. Диагноз железистой гиперплазии может быть поставлен только по результатам гистологического исследования образцов эндометрия.

Железистая гиперплазия эндометрия

Железистая гиперплазия эндометрия

Предлагаем ознакомиться  Показать пищевод и желудок

Эндометрий (слизистая) матки содержит эпителий и пластинку из соединительной ткани. Если рассматривать эндометрий послойно, то выделяются: глубоко расположенный базальный слой и поверхностный — функциональный. Базальный слой содержит железы, выстланные цилиндрическим эпителием. Железы этого слоя продуцируют слизь и в норме расположены перпендикулярно поверхности.

Функциональный слой очень чувствителен к половым гормонам, под воздействием которых меняется его функция. В целом, эндометрий — орган-мишень для половых гормонов, поскольку в нем имеются специфические рецепторы. Гормональные воздействия (эстрогены и прогестерон) вызывают циклические изменения и превращения слизистой оболочки. Эндометрий увеличивается каждый месяц, готовясь имплантировать оплодотворенную яйцеклетку.

Если зачатие не произошло, он отторгается с менструальным кровотечением. Эстрогены стимулируют клетки слизистой, которые проходят циклические периоды (деление, рост и отторжение). Толщина эндометрия меняется в каждый из этих периодов и зависит от фазы менструального цикла: в фазе пролиферации он имеет толщину 1 мм, а в фазе секреции (конец 3-й недели цикла) — 8 мм. Гиперплазией считается толщина >10 мм, в постменопаузе она должна быть до 4 мм.

Если происходят нарушения гормонального статуса, это приводит к тому, что изменяется рост и дифференцировка всех клеток и развивается гиперпластический синдром.

Гиперплазия эндометрия представляет собой доброкачественную патологию слизистой оболочки матки. Она характеризуется диффузным или очаговым утолщением железистого компонента и стромы (соединительной ткани) слизистой. При этом железистые структуры изменяются по форме. Данная патология эндометрия встречается у женщин всех возрастов, но ее частота значительно возрастает к периоду перименопаузы.

Гипертофический процесс со временем прогрессирует клинически и меняется морфологически — возможно развитие предраковых состояний. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия в настоящий момент проводится на высоком уровне, а правильная интерпретация результатов гистологических заключений позволяет на ранних этапах начать адекватное лечение.

Выскабливание при гиперплазии эндометрия

Гипертрофированная слизистая матки — это результат длительного воздействия избыточного количества эстрогенов при одновременном снижении прогестероновых влияний. Эстрогены стимулируют пролиферацию клеток желез и стромы, но преимущественно поражаются железистые структуры. Код по МКБ-10 данного заболевания N85.0.

Симптомы и лечение гиперплазии матки различны. Важно знать, что данное состояние не только нарушает качество жизни женщины (в связи с кровотечениями), но и представляет угрозу малигнизации, если обнаруживаются атипичные клетки. Гиперплазия эндометрия в 20-25% случаев — это основа для развития злокачественных опухолей.

В зависимости от результатов гистологических исследований назначается лечение. При неатипической гиперплазии проводится коррекция прогестеронами и назначаются антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Атипическая гиперплазия чаще всего подлежит хирургическому лечению. Важность проблемы заключается в том, что часто женщины молодого возраста в связи с развитием предраковых состояний вынуждены прибегать к хирургическому лечению и терять свою репродуктивную функцию.

Лечение после выскабливания гиперплазии эндометрия

Меноррагии — это обильные кровотечения. Маточные кровотечения также возникают в период между месячными (ациклические кровотечения). Возможны также контактные кровяные выделения или длительные мажущие выделения. Обильные маточные кровотечения провоцируют развитие анемии и выраженную слабость. Обильные месячные более настораживают женщин, но они все-равно стараются наладить их, применяя народные средства. В анамнезе женщин детородного возраста при наличии гиперплазии отмечается бесплодие или невынашивание беременности.

Однако в 10-30% случаев какие-либо признаки отсутствуют, месячные проходят нормально, и женщина не обращается к врачу. В таких случаях имеет место поздняя диагностика предрака и рака эндометрия. Особенно важно это при климаксе. Женщинам без клинических проявлений рекомендуется ультразвуковое обследование 2 раза в год, поскольку УЗИ в таких случаях является единственным диагностическим методом. Учитываются следующие эхопризнаки в постменопаузе, на основании которых ставится диагноз гиперплазии:

  • неравномерная толщина эндометрия;
  • неоднородная его структура;
  • увеличение толщины слизистой более 5 мм;
  • эндометриально-маточное соотношение > 0,15.
  • Возможность прогрессирования и рецидивирования.
  • Злокачественная трансформация (переход в атипичное состояние и развитие рака эндометрия).
  • Аденокарцинома — преобладающий вид рака эндометрия.
  • Бесплодие. При избыточном росте слизистой матки не происходит имплантации эмбриона.
  • Неоднократное выскабливание в связи с гиперплазией может привести к перфорации.

Какие анализы надо сдать:

  • Влагалищный мазок «на флору»: исследование отделяемого влагалища на степень чистоты.
  • ПАП-тест: цервикальный мазок «на цитологию».
  • Общий анализ мочи.
  • Определение группы крови и резус-фактора.
  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
  • Биохимический анализ крови:
    • общий белок,
    • креатинин,
    • мочевина,
    • АЛТ, АСТ
    • билирубин общий, прямой, непрямой,
    • ПТИ
  • Кровь на маркеры вирусов гепатита: HBsAg, Anti-HCV.
  • Тест на ВИЧ.
  • Анализ крови на сифилис: РВ/ОРС.
  • Коагулограмма.
  • ФЛО (флюорография).
  • ЭКГ (электрокардиография).
  • Трансвагинальное УЗИ органов малого таза.

Консультация специалистов:

  • Терапевт-кардиолог.
  • Анестезиолог (сообщите врачу о случаях аллергии на лекарственные средства).
  • При необходимости: обследование у других специалистов.

Личная гигиена перед назначенной операцией:

  • Утром (в день операции) принять гигиенический душ, вычистить зубы, подмыться, тщательно выбрить зону гениталий.

Питание в день операции:

  • Сутра не пить, не есть (за 4-6 часов до наркоза нельзя принимать пищу и любую жидкость).
  • Если вы постоянно пользуетесь какими-либо лекарствами, сообщите об этом заранее врачу-анестезиологу. Утром разрешённые таблетки надо проглотить, запив одним глотком воды.

Непосредственно перед операцией (при необходимости):

  • Освободить полость рта: снять зубные протезы, пирсинг.
  • Снять контактные линзы, слуховой аппарат.
  • Снять ювелирные украшения.

Обезболивание:Предпочтительна внутривенная анестезия.

Длительность операции:Общее время всей процедуры: примерно 20 минут.

После оформления в стационар и необходимой подготовки медработник приглашает пациентку в операционную.

Женщина размещается на гинекологическом кресле для внутриматочных операций.

Проводится дезинфекция наружных половых органов и влагалища йодсодержащим средством. Моча отводится катетером. Измеряется артериальное давление, проводится подсчёт пульса.

Даётся обезболивание (кратковременный общий внутривенный наркоз).

Изображение маточной кюретки
Маточная кюретка — хирургический инструмент для выскабливания эндометрия

Влагалище расширяется гинекологическим «зеркалом». Шейка матки фиксируется специальными инструментами. Канал шейки матки постепенно «открывается» расширителями Гегара. Затем маточной кюреткой №1-2 проводится кюретаж (выскабливание) поверхности канала шейки матки.

Выскабливание цервикального канала - схема
Выскабливание шеечного канала

Полученный соскоб цервикальной слизистой помещается в отдельный флакон с формалином.

Затем с помощью прибора гистероскопа проводится обзорная диагностическая гистероскопия.

Гистероскопия - гиперплазия эндометрия
Гистероскопия. Гиперплазии эндометрия: утолщённый эндометрий в виде складок

После визуальной оценки слизистых оболочек матки.
в полость матки вводится кюретка №4 и производится кюретаж стенок матки: последовательное аккуратное соскабливание функционального слоя эндометрия со всех внутренних поверхностей матки и области маточных углов.

Выскабливание эндометрия - схема
Выскабливание эндометрия

Тщательность удаления эндометрия оценивается гистероскопией.

Вся собранная со стенок тела матки ткань помещается во второй флакон с консервантом.

После завершения выскабливания и контрольной гистероскопии эндоскопический прибор и хирургические инструменты удаляют. Влагалище очищают сухим ватным тампоном от остатков крови и тканей. Шейку матки обрабатывают настойкой йода. Влагалищные «зеркала» снимают.

На нижнюю часть живота пациентки помещают пузырь со льдом. При необходимости (в случае сниженного тонуса матки) делают инъекцию окситоцина, сокращающего матку.

Обе ёмкости с образцами эндоцервикса и эндометрия маркируют и отправляют в гистологическую лабораторию.

После окончания операции пациентка находится под медицинским наблюдением в палате стационара в течение 2-х часов. Затем, после оценки общего состояния и получения индивидуальных рекомендаций лечащего хирурга, её можно отпускать домой.

  • Боли: неприятные ощущения тянущего характера внизу живота первые часы после операции. Незначительные болевые ощущения напоминают собой менструальные боли.
  • Выделения: кровянистые неинтенсивные, мажущие сукровичные — могут наблюдаться в течение 5-10 дней после операции.
  • Температура тела: в первые три дня после операции вечернее повышение температуры тела до 37,3 градусов считается нормой.
  • Антибактериальная терапия: антибиотики, противовоспалительные, обезболивающие средства после выскабливания матки назначаются врачом по индивидуальным показаниям.
  • Менструация после операции: наступает через 28-31 день (в положенный срок) или с небольшой (недельной) задержкой.
  • Температура тела поднялась выше 38 градусов.
  • Открылось обильное маточное кровотечение.
  • Появились сильные боли внизу живота и/или выделения с неприятным запахом.
  • Управление автомобилем: запрещено управление любым транспортным средством после применения анестезии – в течении 24 часов.
  • Физические нагрузки: ограничить подъём тяжестей более 3 кг — в течение 1 месяца.
  • Половая жизнь запрещена в течение 2-3 недель.
  • Нельзя пользоваться гигиеническими тампонами, спринцеваться, посещать сауну, баню, бассейн — в течение 1 месяца.
  • Приём ванны заменить гигиеническим душем – в течение 2 недель.

Верно проведённое диагностическое выскабливание полости матки при гиперплазии эндометрия не несёт никаких негативных последствий.

Эта малая операция не влияет на детородную способность женщины, а в ряде случаев улучшает репродуктивный прогноз.

Но, как любая операция, выскабливание и гистероскопия при гиперплазии эндометрия в редких случаях не исключает осложнений.

  • Инфекционно-воспалительные процессы эндометрия, шейки матки.
  • Обострение хронических воспалительных заболеваний половой сферы.
  • Механическая травма шейки матки, перфорация матки.
  • Маточное кровотечение.
  • Гематометра.
  • Хирургические осложнения, связанные с анестезией, др.
  • Формирование внутриматочных спаек.

При соблюдении пациенткой всех рекомендаций лечащего врача, адекватной предоперационной подготовке и соответствующей квалификации медицинского персонала риск развития негативных последствий диагностического выскабливания матки ничтожен.

Как правило, слизистая матка после «чистки» восстанавливается самостоятельно, без труда.

Выскабливание при гиперплазии эндометрия

Если эндометрий после выскабливания не растёт, или возмещается недостаточно, для эффективной стимуляции его репарации применяют:

  • Конъюгированные эстрогены: Гормоплекс, Премарин, Эстрофеминал — по индивидуальной схеме.
  • Монофазные КОК : Логест, Мерсилон, Линдинет-20, Микрогенон, Ригевидон и др. – 21 день.

Лечение гиперплазии эндометрия назначается после гистологического подтверждения диагноза

Тактика ведения пациентки в каждом случае индивидуальна и зависит от формы гиперплазии, возраста и репродуктивного плана пациентки, сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Типичную гиперплазию чаще всего лечат монофазными низкодозированными КОК или чистыми гестагенами (Дюфастон, Утрожестан, Провера, др.) курсом от 3-х до 6 месяцев.

Предлагаем ознакомиться  Анализ крови рмп: что это такое, расшифровка, кому назначают, что означает положительный результат

Читать подробно: Лечение гиперплазии эндометрия

Эффективность лечения оценивают каждые 3 месяца с помощью УЗИ и/или пайпель-биопсии эндометрия.

Гиперплазия с атипией требует непрерывной гормональной терапии в течение 6 и более месяцев.

Атипическая гиперплазия перед выскабливанием
Гистероскопия. Атипическая гиперплазия или предрак эндометрия

Атипическая гиперплазия эндометрия в менопаузе после выскабливания лечится радикально: производится удаление матки. Читать об этом подробно в статье: Атипическая гиперплазия эндометрия

Единого алгоритма ведения пациенток в возрасте моложе 48 лет с типичной железисто-кистозной гиперплазией не существует.

Выскабливание при гиперплазии эндометрия

В одних случаях после выскабливания ведётся динамическое наблюдение с УЗИ-контролем, ведь кюретаж эндометрия сам по себе является лечебной процедурой.
В других – назначается гормональная терапия монофазными КОК или гестагенами.

Международные рекомендации по лечению железисто-кистозной гиперплазии эндометрия после выскабливания читать подробно:
Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

Тактика лечения гиперплазии в период перименопаузы направлена на достижение стойкого прекращения менструаций с помощью препаратов А-ГнРГ или инъекционных гестагенов (Депо-Провера).

У женщин старшего возраста, страдающих ожирением, гипертонией, диабетом, железисто-кистозную гиперплазию эндометрия (после выскабливания и гистологического подтверждения) лечат оперативно.

Патогенез

Основные механизмы развития гиперплазии можно представить следующим образом:

  • избыточная эстрогенная стимуляция без прогестеронового воздействия, которое противодействует этому или аномальный ответ желез эндометрия на обычные уровни эстрогенов;
  • отсутствие овуляции;
  • нарушение рецепторного аппарата эндометрия, что делает рецепторы нечувствительными к прогестерону;
  • воспалительные процессы в эндометрии, трубах, яичниках;
  • нарушение процесса пролиферации, регенерации и апоптоза;
  • повышенная активность инсулиноподобного фактора роста при инсулинорезистентности и гиперинсулинемии;
  • генетические повреждения (мутации), в результате которых эндометрий изменяет свой ответ на гормональное воздействие, генетические повреждения – это основная причина гиперплазии с атипией.

Классификация

По гистологической классификации выделяется:

  • Неатипическая гиперплазия (простая и комплексная). Подлежит гормональному лечению.
  • Атипическая гиперплазия (простая и комплексная). Лечение хирургическим путем либо медикаментозно.
  • Аденокарцинома.

Очаговая гиперплазия эндометрия, что это такое? Очаговая железистая гиперплазия появляется в виде очаговых изменений или разрастанием эндометрия в виде полипов. Очаги измененного эпителия чаще обнаруживаются в области дна и углов матки — именно при этой локализации развивается железисто-кистозная форма очаговой гиперплазии.

Согласно данной классификации в каждой подгруппе выделяется простая гиперплазия (с незначительными структурными изменениями желез) и комплексная (или сложная, с выраженными изменениями строения желез).

Простая гиперплазия – это наиболее часто встречающийся вариант. Простая гиперплазия рассматривается и как функциональное состояние и как патологическое. В первом случае она является естественным ответом эндометрия на гиперэстрогению, возникающую у женщин в период жизни, когда развивается ановуляция (отсутствует овуляция).

Это состояние возникает в 30-35 лет и связано с истощением овуляторного резерва. При отсутствии овуляции прогестерон не вырабатывается. При длительном влиянии эстрогенов и отсутствии прогестерона развивается доброкачественная эндометриальная гиперплазия.

Однако, постоянное отсутствие овуляции в этом возрасте не является нормой. При отсутствии эффектов прогестерона происходят морфологические изменения в эндометрии — увеличивается количество стромы и желез, укрупняются клетки эпителия желез, в железах появляются кисты. Железы сохраняют трубчатое строение, но приобретают извитую форму.

При постепенном сокращении количества эстрогенов клетки эпителия желез прекращают активное деление, а полное прекращение воздействия эстрогенов вызывает апоптоз (гибель) клеток эндометрия и его отторжение. В клинике это проявляется сильным маточным кровотечением, которое развивается после задержки цикла. Простая гипоплазия часто рецидивирует, особенно при нарушении функции яичников и воспалении придатков матки.

Комплексная гиперплазия характеризуется структурными изменениями ткани: изменение формы, размера и расположения желез, увеличение их количества и уменьшение стромы эндометрия. В образцах ткани обнаруживаются сильно извитые и ветвящиеся железы, но при этом отсутствуют атипичные клетки. Простая и сложная гиперплазия без атипии – это гормонально зависимые состояния (развиваются в следствие эстрогенной стимуляции).

Синонимом простой гиперплазии являются «железистая» и «железисто-кистозная», которые считаются одинаковым процессом, но при последней форме отмечаются расширение желез и образование кист в них.

По гистологическому варианту выделяют несколько видов гиперплазии эндометрия: железистую, железисто-кистозную, атипическую (аденоматоз) и очаговую (полипы эндометрия). Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется исчезновением разделения эндометрия на функциональный и базальный слои. Граница между миометрием и эндометрием выражена четко, отмечается увеличенное количество желез, но их расположение неравномерно, а форма неодинакова. При железисто-кистозной форме гиперплазии часть желез приобретает кистозно-измененный вид.

Для аденоматоза (атипической гиперплазии) свойственны структурная перестройка и более интенсивная пролиферация элементов по сравнению с железистой гиперплазией эндометрия, полиморфизм ядер, уменьшение числа стромальных элементов. При локальной гиперплазии отмечается разрастание железистого и покровного эпителия вместе с подлежащими тканями, ведущее к образованию эндометриальных полипов (железистых, фиброзных, железисто-фиброзных).

Наибольшую онконастороженность в гинекологии вызывают атипическая и полипозная гиперплазия, которые расцениваются как предраковое состояние. Угроза перехода аденоматоза в рак эндометрия составляет около 10%. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия менее склонны к озлокачествлению. Такая вероятность возрастает при их рецидивирующем течении после выскабливания эндометрия и неадекватности гормонотерапии.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных анамнеза и результатов инструментальных исследований. В ходе опроса гинеколог выясняет возраст менархе, устанавливает длительность цикла, продолжительность и обильность менструаций, уточняет, были ли задержки цикла и кровянистые выделения. Затем врач осуществляет гинекологический осмотр и назначает на трансвагинальное УЗИ для оценки состояния эндометрия (его структуры, толщины, однородности) и выявления патологических изменений яичников (признаков опухоли, кисты или СПЯ).

Точность диагностики гиперпластических процессов при проведении УЗИ составляет 60-70%, однако подтвердить или опровергнуть атипию эндометрия с помощью ультразвукового исследования обычно не удается. Больную направляют на УЗИ на 5-7 день цикла. При длительных кровотечениях УЗИ назначают вне зависимости от фазы цикла. В норме в детородном возрасте толщина слизистой оболочки матки составляет не более 7 мм, при постменопаузе длительностью менее 5 лет – не более 5 мм, при постменопаузе длительностью более 5 лет – не более 4 мм. Увеличение толщины, неоднородность структуры и наличие эхогенных включений позволяют заподозрить гиперплазию эндометрия.

В ряде случаев после УЗИ осуществляют аспирационную биопсию с последующим гистологическим или цитологическим исследованием аспирата. Эта процедура относится к категории скрининг-тестов и выполняется в амбулаторных условиях. Однако золотым стандартом диагностики атипической гиперплазии эндометрия является гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. Информативность исследования составляет более 90%.

При подозрении на СПЯ и метаболический синдром назначают анализы крови для определения уровня прогестерона, тестостерона, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, гормонов надпочечников и щитовидной железы. Выполняют маммографию. При частых рецидивах проводят лапароскопию с биопсией или клиновидной резекцией яичников и последующим гистологическим исследованием материала. Атипическую гиперплазию эндометрия дифференцируют с другими заболеваниями, провоцирующими маточные кровотечения: аденомиозом, полипозом, подслизистой фибромой матки и злокачественными опухолями слизистой оболочки матки (аденокарциномой, раком тела матки).

Поскольку проявления железистой гиперплазии эндометрия не являются специфичными только для данной патологии, вопросы полноценной и точной диагностики приобретают особую важность. При изучении анамнеза гинеколог расспрашивает о наследственности, особенностях течения менструального цикла, состоянии детородной функции, используемых методах контрацепции, перенесенных общих и гинекологических заболеваниях.

Кроме общего гинекологического осмотра, диагностика железистой гиперплазии эндометрия включает трансвагинальное УЗИ, в процессе которого определяется толщина эндометрия, наличие полипозных разрастаний. При помощи УЗИ-скрининга выявляется контингент женщин, нуждающихся в гистологическом подтверждении диагноза железистой гиперплазии эндометрия с помощью проведения аспирационной биопсии эндометрия либо раздельного диагностического выскабливания.

Диагностическое выскабливание выполняется накануне ожидаемой менструации или сразу после ее начала под контролем гистероскопии. Гистероскопия обеспечивает проведение адекватного кюретажа и полное удаление патологически измененного эндометрия. Соскобы эндометрия подвергаются гистологическому исследованию, позволяющему определить тип гиперплазии и установить морфологический диагноз. При железистой гиперплазии эндометрия информативность диагностической гистероскопии составляет 94,5%, тогда как трансвагинального УЗИ – 68,6%.

При железистой гиперплазии эндометрия у пациентки исследуются уровень прогестерона и эстрогенов, при необходимости – гормоны надпочечников и щитовидной железы. Вспомогательную диагностическую роль играют гистерография или радиоизотопное сканирование. Дифференциальную диагностику при кровотечениях, вызванных железистой гиперплазией эндометрия, проводят с внематочной беременностью, трофобластической болезнью, полипами или эрозией шейки матки, раком тела матки, миомой матки.

  • Основной и широкодоступный метод — ультразвуковое исследование. Трансвагинальный доступ имеет большую информативность. Признаки гиперплазии: в репродуктивном периоде толщина более 16 мм (ЭМК>0,33), в постменопаузе — толщина более 5 мм (ЭМК>0,15). Также выявляется неоднородная его структура (множество точечных включений), эндометрий занимает почти всю полость матки и имеет повышенную эхогенность. Оптимальное время проведения УЗИ у женщин детородного возраста — 5-7-й день цикла. В эти дни при обычном трансабдоминальном осмотре эндометрий или не выявляется, или толщина его не более 0,3 см. Если применяется трансвагинальное сканирование допустимая толщина эндометрия в эти же дни цикла 0,3-0,6 см. При этом эндометрий должен быть однородным и иметь пониженную эхогенность.
  • УЗИ дает основание для диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием полученного материала, поскольку окончательным является гистологический диагноз. Выскабливание проводится раздельно: цервикальный канал, а потом полость матки.
  • Гистероскопия. Данный метод позволяет осмотреть полость матки, выявить патологические изменения в слизистой, определять их локализацию. Также можно проводить диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. В этом случае информативность метода достигает 94,5%, так как есть возможность целенаправленного забора материала из патологических участков, а также можно прицельно удалить гиперплазированный эндометрий (полип), не травмируя здоровую ткань. Обследование проводится за 7 дней до ожидаемой менструации.
Предлагаем ознакомиться  Как оценивают маммографию и что на снимке может найти врач

Лечение

Практически в 100% случаев лечение гиперплазии эндометрия хирургическое. Методами хирургического лечения гиперплазии эндометрия является гистероскопия и гистерорезектоскопия. 

Гистероскопия – лечебно-диагностическая операция, которая проводится в условиях общей анестезии с использованием прибора гистероскопа. Гистероскоп имеет форму тубуса, с находящейся в ней видеокамерой. Форма гистероскопа позволяет свободно его ввести через влагалище, шейку матки в полость матки. С помощью видеокамеры хирургу в онлайн режиме доступна осмотру полость матки, можно легко выявить локализацию очагов гиперплазии, наличие или отсутствие полипов эндометрия.

С помощью электрической петли, находящейся на гистероскопе под контролем видеокамеры, производится удаление очагов гиперплазии, полипов эндометрия при их наличии, возможно разъединение внутриматочных спаек   (синехий). Во время операции в обязательном порядке берется биопсия тканей со всех четырех стенок матки и цервикального канала.

Данная операция проводится под общей анестезией. Продолжительность операции не превышает 30 минут, короткий период нахождения под общей анестезией позволяет врачам в тот же день отпустить пациентку домой. 

В нашей Клинике данная операция проводится в условиях дневного стационара в течение 1 дня, с выпиской пациентка не позднее 16.00. Повторная консультация врача – гинеколога проводится через несколько дней, где в зависимости от результатов гистологического исследования пациентке назначается профилактическая, противорецидивная терапия с учетом гистологической картины заболевания, возраста, сопутствующих заболевании и репродуктивных планов конкретной пациентки.

Варианты послеоперационной терапии различны и назначаются в индивидуальном порядке для каждой отдельной пациентки.При неблагоприятной ситуации ( выявлении онкологии или подозрения на онкологический процесс в результатах гистологического исследования) женщине рекомендуется консультация гинеколога- онколога с последующим хирургическим или медикаментозным лечением.

Процедура раздельного диагностического выскабливания полости матки служит первым этапом лечения железистой гиперплазии эндометрия. В дальнейшем с учетом результатов гистологии подбирается схема гормонотерапии, направленная на подавление дальнейшей пролиферации эндометрия и устранение гормонального дисбаланса.

При железистой форме гиперплазии эндометрия могут назначаться КОК (Ярина, Жанин, Регулон), гестагены (Утрожестан, Дюфастон) на 3-6 месяцев. С успехом в лечении железистой гиперплазии эндометрия применяется гестагенсодержащая внутриматочная система «Мирена», оказывающая местное лечебное воздействие на эндометрий. Использование агонистов гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ) эффективно у женщин старше 35 лет и перименопаузального периода. Данные препараты вызывают временное обратимое состояние искусственного климакса и аменореи.

Параллельно с гормональным лечением проводится витаминотерапия, коррекция анемии, иглорефлексотерапия, физиотерапия (электрофорез). Контрольное УЗИ в процессе терапии выполняется через три и шесть месяцев лечения; повторная биопсия эндометрия – по окончании курса. В целях стимуляции овуляторного цикла в дальнейшем применяются стимуляторы овуляции.

В случае рецидива железистой гиперплазии эндометрия на фоне гормонотерапии у пациенток, заинтересованных в деторождении, могут выполняться абляция или резекция эндометрия с помощью лазерных и электрохирургических методики под гистероскопическим контролем. При железистой гиперплазии эндометрии, осложненной эндометриозом, миомой матки, а также в период климакса методом выбора может являться удаление матки: надвлагалищная ампутация, гистерэктомия или пангистерэктомия.

Лечение данной патологии может быть как консервативным, так и оперативным, проводиться амбулаторно или в условиях стационара. Показанием к плановой госпитализации в репродуктивном возрасте являются кровотечения и кровянистые выделения, в постменопаузе – кровотечения, продолжительные водянистые или гнойные выделения. Экстренная госпитализация показана при обильных кровотечениях. Тактика лечения атипической гиперплазии эндометрия определяется с учетом возраста больной, ее желания иметь детей, наличия соматических заболеваний и болезней репродуктивной системы (особенно – аденомиоза или миомы), формы атипической гиперплазии эндометрия и количества рецидивов.

При наличии метроррагии или меноррагии на первом этапе проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнению кровопотери. Выполняют выскабливание эндометрия, назначают окситоцин и холод на низ живота. Применяют препараты железа. При необходимости переливают кровь и кровезаменители. Осуществляют инфузионную терапию с использованием изотонического раствора, раствора глюкозы, желатиноля или декстрана для восстановления водно-электролитного баланса и улучшения реологических свойств крови.

После остановки кровотечения больным с атипической гиперплазией эндометрия в течение 3-6 месяцев проводят гормональную терапию, направленную на подавление пролиферации слизистой оболочки. В последующем назначают гормональные препараты для восстановления двухфазного менструального цикла или достижения стойкой менопаузы. Гормонотерапию осуществляют на фоне приема витаминов, гипосенсибилизирующих препаратов и гепатопротекторов.

В качестве показаний к оперативному лечению рассматривают все случаи атипической гиперплазии эндометрия в постклимактерическом периоде, а также наличие противопоказаний к гормональной терапии, отсутствие эффекта от консервативной терапии и рецидивы заболевания у женщин репродуктивного возраста. Выполняют абаляцию эндометрия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, целью которого является разрушение или удаление всей толщи слизистой оболочки. Операцию проводят гистероскопически с использованием высокочастотных токов. Диспансерное наблюдение после консервативного лечения осуществляют в течение 5 лет, после хирургического вмешательства – в течение 6 месяцев.

Прогноз

Прогноз при атипической гиперплазии эндометрия зависит от возраста, склонности болезни к рецидивированию, наличия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Возможно полное выздоровление с сохранением репродуктивной функции, выздоровление с утратой репродуктивной функции или перерождение в злокачественную опухоль эндометрия. В последнем случае потребуется гистерэктомия или пангистерэктомия (удаление матки совместно с аднексэктомией). Прогностически неблагоприятными считаются сочетания атипической гиперплазии эндометрия с любыми обменными нарушениями и заболеваниями эндокринной системы, особенно – в возрасте старше 45 лет. Риск злокачественного перерождения при простой форме заболевания составляет 8%, при аденоматозной – 29%.

Как лечить это заболевание? При лечении гиперплазии соблюдается этапность:

  • Удаление патологически измененного эндометрия и морфологическое исследование материала.
  • Назначение гормональной терапии (гестагены, агонисты ГнРГ). Длительность приема составляет 6 и более месяцев. Проводятся повторные гистологические исследования каждые 3 месяца. При отсутствии эффекта препараты пересматриваются, а при трансформации в атипическую форму назначается консультация онколога-гинеколога.
  • Нормализация гормонального статуса: в детородном возрасте необходимо восстановить цикл, а в климактерическом возрасте нужно добиться меностаза.
Гиперплазия эндометрия

Алгоритм обследования, лечения и отбора пациенток для оперативного лечения

Лечение патологических изменений слизистой матки заключается в полном удалении эндометрия. Выскабливание показано при обильных маточных кровотечениях — только таким хирургическим методом можно их остановить. В данном случае это лечебная процедура. Диагностическое выскабливание полости матки при гиперплазии эндометрия проводится для подтверждения диагноза гиперплазии эндометрия.

Отзывы о выскабливании разные, поскольку абразия не устраняет причины гиперплазии и у многих пациенток после него и после длительного гормонального лечения отмечается рецидив. Тем не менее этот метод с диагностической и лечебной целью широко применяется. Более подробно узнать об этом методе можно в специализированном видео.

Консервативные методы лечения включают:

  • Прогестины и прогестинсодержащие препараты. Наиболее сильными и эффективными считаются норгестимат, левоноргестрел (Микролют, Мирена), дезогестрел (Лактинет) и гестоден (Логест). Однако прием одних прогестинов и длительно сопровождается побочными эффектами. Для улучшения переносимости препаратов лучше вводить их непосредственно в матку или добавить небольшие дозы эстрогенов.
  • Комбинированные контрацептивы, которые одновременно содержат эстроген и гестаген. Данная группа препаратов может применяться у молодых пациенток, нуждающихся в предохранении.
  • Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов, которые подавляют синтез и секреция ФСГ и лютеинизирующего гормона: Золадекс, Бусерелин-депо, Бусерелин спрей, Декапептил-Депо. Данные препараты создают гипоэстрогенное состояние и оказывают быстрое антипролиферативное действие на гиперплазированную слизистую.

При диагнозе «железисто-кистозная гиперплазия без атипии» тактика лечения предусматривает проведение гормональной терапии в течение 3 месяцев. Если отсутствует клинический и морфологический эффект, рекомендуется хирургическое вмешательство. Лечение без выскабливания невозможно, можно только свести этот процесс к минимуму, проводя выскабливание под контролем гистероскопии. Так можно увидеть изменения и целенаправленно провести забор материала. Затем по результатам анализов провести лечение.

Как вылечить без выскабливания или после минимального прицельного выскабливания? Только применением гормональных препаратов при отсутствии атипичных клеток. Длительность лечения может быть 6 месяцев и более с повторными гистологическими исследованиями каждые 3 месяца.

Гиперплазия эндометрия

Лечение гестагенами (препараты прогестерона) проводится по различным схемам и с использованием разных препаратов. Максимальный антипролиферативный эффект достигается к шестому месяцу лечения, этим объясняется длительность терапии 6 месяцев. Необходимо учесть, что при лечении в течение одного года риск рецидива уменьшается в 1,5 раза. Чаще всего применяются следующие препараты:

  • Дюфастон. Содержит только гестаген, при неатипичной гиперплазии в репродуктивном возрасте назначается с 5 по 25 день цикла по 20-30 мг/сутки. Лечение должно проводиться 6-9 месяцев с периодическим контрольным УЗИ.
  • Норколут. Является чистым прогестагеном. Назначается по 10 мг с 5-го дня менструального цикла по 25-й. Курс 6 месяцев.
  • Оргаметрил. Прогестагенное средство принимают внутрь по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла в течение 4-6 месяцев.
  • Депо-Провера. Гестагенное средство, которое до 40 лет вводится в дозе 200-400 мг в/м раз в неделю, а 41-50 лет по 400 мг еженедельно.
  • 17ОПК (оксипрогестерона капронат). Женщинам до 40 лет назначается внутримышечно 12,5% раствор по 500 мг два раза в неделю. В возрасте 41-50 лет — в такой же дозе, но три раза в неделю. 17 ОПК — инструкция по применению препарата содержит информацию о том, что этот аналог прогестерона медленнее чем он метаболизируется, поэтому оказывает более продолжительное действие, что дает возможность применять его 2 раза в неделю при данном состоянии.

Диета, питание при гиперплазии эндометрия

Диета 15 стол
  • Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Специальной диеты при этом состоянии нет. Питание женщины, не имеющей патологии желудочно-кишечного тракта, соответствует общему столу — Диета 15 стол. При наличии сопутствующей патологии необходимо питание, соответственное этой патологии.

Оцените статью
Импотенция
Adblock detector