Острый и хронический холецистит, желчекаменная болезнь и их осложнения

Определение болезни. Причины заболевания

При остром калькулезном холецистите возникает желчная колика, которая характеризуется острой болью, локализованной в правом подреберье или надчревной области и распространяющейся на правую половину туловища или, что бывает значительно реже, на левую. При закупорке просвета желчевыводящих путей болевой синдром возникает утром перед пробуждением или сразу после него, сила его нарастает на протяжении нескольких часов.

Боль возникает из-за перерастяжения стенки желчного пузыря в результате повышения внутрипузырного давления и спазма сфинктеров

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Боли существенно сильнее, чем при прочих заболеваниях. Колика появляется внезапно, на фоне полного здоровья. Обычно возникновению колики предшествует употребление жареной, острой или слишком жирной пищи. Также приступ может случиться на фоне стрессовой ситуации. Из-за боли пациент сильно потеет, принимает вынужденное положение тела (боль несколько снижается в позе эмбриона).

При пальпации живота врач отмечает локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота. Помимо болевого синдрома при калькулезном холецистите возникает тошнота, рвота непереваренной пищей, в рвотных массах присутствует желчь.

Из-за застоя печеночного секрета возникает отрыжка горечью или постоянный горький привкус. Часто больные говорят о распирающей боли вверху живота, вздутии кишечника, нарушении стула. Если желчный пузырь сокращается слабо или возникла атония, то рвота приносит облегчение, если же развилась гипертоническая дискинезия, то рвота только усиливает боль.

При заболевании активно начинает развиваться бактериальная инфекция.

Бактериальная инфекция присоединяется в течение 12 часов от начала заболевания, о чем говорит повышение температуры тела, отказ от еды, слабость и недомогание. В желчный пузырь микробы проникают по восходящим путям из печени, а в железу они попадают с током крови и лимфы.

Острый и хронический холецистит, желчекаменная болезнь и их осложнения

При полной или частичной закупорке протока развивается механическая желтуха. При быстром росте бактериальной инфекции может возникнуть эмпиема желчного пузыря, которая иногда осложняется перфорацией или образованием свища желчного пузыря, панкреатитом, сепсисом.

Острый холецистит — это стремительно прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. Камни, расположенные в этом органе — наиболее частая причина данной патологии.

Острое воспаление желчного пузыря

Около 20% пациентов, поступающих в дежурный хирургический стационар — это больные с осложнёнными формами желчнокаменной болезни, к которым и относится острый холецистит.[6] У пожилых пациентов это заболевание встречается намного чаще и протекает тяжелее ввиду большого количества уже имеющихся соматических заболеваний. К тому же с возрастом процент встречаемости гангренозных форм острого холецистита возрастает. Бескаменный острый холецистит встречается нечасто и является следствием инфекционных заболеваний, сосудистой патологии (тромбоза пузырной артерии) или сепсиса.

Пузырная артерия

Обычно заболевание провоцируют погрешности в диете — приём жирной и острой пищи, который приводит к интенсивному желчеобразованию, спазму сфинктеров в желчевыводящих путях и желчной гипертензии.

Способствующими факторами являются заболевания желудка, а в частности гастриты с пониженной кислотностью. Они приводят к ослаблению защитных механизмов и проникновению микрофлоры в желчевыводящие пути.

При тромбозе пузырной артерии на фоне патологии свертывающей системы крови и атеросклероза возможно развитие первично гангренозной формы острого холецистита.

Провоцирующими факторами при наличии желчнокаменной болезни могут также послужить физическая активность, “тряская” езда, которая приводит к смещению камня, закупорке пузырного протока и последующей активации микрофлоры в просвете пузыря.[5]

Смещение камня в желчный проток

Имеющаяся желчнокаменная болезнь не всегда приводит к развитию острого холецистита, прогнозировать это достаточно сложно. В течение всей жизни камни в просвете пузыря могут себя не проявлять, а могут в самый неподходящий момент привести к серьёзному осложнению с угрозой для жизни.

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого холецистита

В клинической картине заболевания выделяют болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы.

Обычно начало заболевания проявляется печёночной коликой: интенсивные боли в правом подреберье, отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно локализуется в так называемой точке Кера, находящейся на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и края рёберной дуги. В этой точке желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.

Точка Кера

Появление печёночной колики объясняется резко возрастающей билиарной (желчной) гипертензией на фоне рефлекторного спазма сфинктеров, находящихся в желчевыводящих путях. Повышение давления в билиарной системе ведёт к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы, которая покрывает печень. А так как капсула содержит огромное количество рецепторов боли (т.е. ноцерорецепторов), это приводит к возникновению болевого синдрома.[8]

Глиссоновые капсулы

Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Подобная ситуация может ввести врача в заблуждение, и в результате гипердиагностики (ошибочного медицинского заключения) ишемической болезни он рискует не распознать острый холецистит. В связи с этим требуется тщательно разбираться в симптомах заболевания и оценивать клиническую картину в целом, учитывая анамнез и параклинические данные. Возникновение синдрома Боткина связано с наличием рефлекторной парасимпатической связи между желчным пузырем и сердцем.

После купирования печёночной колики полностью боль не проходит, как при хроническом калькулёзном холецистите. Она несколько притупляется, принимает постоянный распирающий характер и локализуется в правом подреберье.

При наличии осложнённых форм острого холецистита болевой синдром меняется. С возникновением перфорации желчного пузыря и развитием перитонита боль становиться разлитой по всему животу.

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, тахикардией (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отсутствием аппетита, головной болью, болями в мышцах и слабостью.

Симптомы острого холецистита

Степень подъёма температуры зависит от выраженности протекающего воспаления в желчном пузыре:

  • в случае катаральных форм температура может быть субфебрильной — от 37°C до 38°C;
  • при деструктивных формах холецистита – выше 38°C;
  • при возникновении эмпиемы (гнойника) желчного пузыря или перивезикального абсцесса возможна гектическая температура с резкими подъёмами и спадами в течение суток и проливным потом.

Диспепсический синдром выражается в виде тошноты и рвоты. Рвота может быть как однократной, так и многократной при сопутствующем поражении поджелудочной железы, не приносящей облегчения.

Патогенез острого холецистита

Ранее считалось, что основным фактором, ведущим к развитию острого холецистита, является бактериальный. В соответствии с этим назначалось лечение, направленное на устранение воспалительного процесса. В настоящее время представления о патогенезе заболевания изменились и соответственно поменялась лечебная тактика.

Развитие острого холецистита связано с блоком желчного пузыря, который запускает все последующие патологические реакции. Блок чаще всего образуется в результате вклинивания камня в пузырный проток. Это усугубляется рефлекторным спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях, а также нарастающим отёком.[14]

Блок желчного пузыря

В результате билиарной гипертензии происходит активация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспаление. Причём выраженность билиарной гипертензии напрямую зависит от степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

Повышение давления в желчевыводящих путях является пусковым механизмом развития многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры ведёт к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, значительно увеличивает давление в желчевыводящих путях — порочный круг замыкается.

35. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ В СРАВНЕНИИ С ТРАДИЦИОННОЙ (ОТКРЫТОЙ)

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Лапароскопическаяхолецистэктомия – это революционный подход, а на сегодняшний день «золотой

стандарт» хирургического лечения желчекаменной

болезни – в то же время привела к изменению спектра

послеоперационных осложнений: кроме роста числа

ранений кишечника и сосудов, связанных с входом в

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

брюшную полость, частота повреждений желчевыводящих путей повысилась по сравнению с открытой

методикой выполнения операции – с 0,1-0,2 до 0,4-0,7%, а

такие осложнения, как миграция клипс или просыпание

желчных камней в брюшную полость вообще не были

известны в открытой хирургии.

Предлагаем ознакомиться  Болезни яичек у мужчин какие бывают

ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛХЭ

Интубационный наркоз.

Аппаратура «Karl Storz», «Olimpus»,

«Ethicon».

Как правило используется 4 троакара

(2 – 10-и 2 – 5 миллиметровых).

Операция заканчивается

дренированием подпеченочного и, по

https://www.youtube.com/watch?v=upload

необходимости поддиафрагмального

пространства.

Дренажи как правило удаляем на 1е

сутки.

Типичные места

введения лапаропортов

Пункция желчного пузыря

Введение лапаропортов

в брюшнйю полость

Выделение

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

пузырного

протока и

артерии

Острый обтурационный

холецистит

Классификация и стадии развития острого холецистита

По морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря выделяют четыре формы острого холецистита:

  • катаральный;
  • флегмонозный;
  • гангренозный;
  • гангренозно-перфоративный.

Разная выраженность воспаления предполагает и разную клиническую картину.

При катаральной форме воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку желчного пузыря. Клинически это проявляется болями средней интенсивности, интоксикационный синдром не выражен, возникает тошнота.

При флегмонозной форме воспаление затрагивает все слои стенки желчного пузыря. Возникает более интенсивный болевой синдром, лихорадка до фебрильных цифр, рвота и метеоризм. Может пальпироваться увеличенный болезненный желчный пузырь. Выявляются симптомы:

  • с. Мерфи — прерывание вдоха при прощупывании желчного пузыря;
  • с. Мюсси — Георгиевского, иначе названый френикус-симптомом — более болезненная пальпация справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка выхода диафрагмального нерва);
  • с. Ортнера — болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге.

При гангренозной форме на первый план выступает интоксикационный синдром: тахикардия, высокая температура, дегидратация (обезвоживание), появляются симптомы раздражения брюшины.

При перфорации желчного пузыря (гангренозно-перфоративная форма) превалирует клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (с. Менделя, с. Воскресенского, с. Раздольского, с. Щеткина — Блюмберга), вздутие живота и выраженный интоксикационный синдром.[11]

Формы холецистита без соответствующего лечения могут перетекать из одной в другую (от катаральной к гангренозной), также возможно изначальное развитие деструктивных изменений в стенке пузыря.

Стадии острого холецистита

Стадии острого холецистита

Осложнения острого холецистита

Осложнения могут возникнуть при длительном течении нелеченных деструктивных форм острого холецистита.

В случае отграничения воспаления возникает перивезикальный инфильтрат. Его обязательный компонент — желчный пузырь, находящийся в центре инфильтрата. В состав чаще всего входит сальник, может включаться поперечно-ободочная кишка, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Возникает обычно спустя 3-4 суток течения заболевания. Одновременно с этим боли и интоксикация могут несколько уменьшиться, а диспепсический синдром купироваться. При правильно выбранном консервативном лечении инфильтрат может рассосаться в течение 3-6 месяцев, при неблагоприятном — абсцедироваться с развитием перивезикального абсцесса (характерен выраженный интоксикационный синдром и усиление болей). Диагностика инфильтрата и абсцесса основывается на анамнезе заболевания, данных объективного осмотра и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Перитонит — наиболее грозное осложнение острого деструктивного холецистита. Он возникает при перфорации стенки желчного пузыря и излитии желчи в свободную брюшную полость. В результате этого возникает резкое усиление болевого синдрома, боль становиться разлитой по всему животу. Интоксикационный синдром утяжеляется: пациент вначале возбуждён, стонет от боли, но с прогрессированием перитонита становится апатичным. Перитониту также характерны выраженный парез кишечника, вздутие живота и ослабление перистальтики. При осмотре определяется дефанс (напряжение) передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Ультразвуковое исследование выявляет присутствие свободной жидкости в брюшной полости. При рентгенологическом исследовании заметны признаки пареза кишечника. Необходимо экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.

Другим серьёзным осложнением острого холецистита является холангит — воспаление переходит на билиарное дерево. По сути этот процесс — проявление абдоминального сепсиса. Состояние пациентов при этом тяжёлое, выражен интоксикационный синдром, возникает высокая гектическая лихорадка с большими суточными колебаниями температуры, проливными потами и ознобами. Печень увеличивается в размерах, возникает желтуха и цитолитический синдром.

Холангит

При УЗИ выявляется расширение внутри- и внепечёночных протоков. В анализах крови — гиперлейкоцитоз, повышение уровня билирубина за счёт обеих фракций, возрастает активность аминотрансфераз и щелочной фосфотазы. Без соответствующего лечения подобные пациенты достаточно быстро погибают от явлений печёночной недостаточности.

39. ОСЛОЖНЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА, ХОЛАНГИТ)

Желтуха (icterus) – симптом окрашивания в желтый цвет

слизистых оболочек, склер и кожи.

Желтуха – вначале симптом, а затем становится главным

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

фактором заболевания.

Желтуха является симптомом целого ряда заболеваний и, как

правило, связана с гипербилирубинемией, с нарушением

обмена билирубина.

Острый и хронический холецистит, желчекаменная болезнь и их осложнения

Механическая (подпеченочная обтурационная) желтуха

(ОЖ) – наблюдается у 11,8-67,9 % больных холециститом.

Появление ОЖ при холецистите является прямым

доказательством нарушения желчеистечения.

Частота осложнений и неблагоприятных исходов у лиц

Острый и хронический холецистит, желчекаменная болезнь и их осложнения

пожилого и старческого возраста, страдающих ОЖ, в 4-10 раз

выше по сравнению с больными более молодого возраста.

Послеоперационная

летальность

печеночной

недостаточности у таких больных достигает 13,1-100 %.

Больных с ОЖ следует относить к больным с острыми

хирургическими

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

заболеваниями,

обусловливает

ургентную хирургическую тактику.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

При подпеченочной (обтурационной) желтухе патологический процесс локализуется во внепеченочных

желчных протоках (вследствие механического препятствия),

нарушается

Острый и хронический холецистит, желчекаменная болезнь и их осложнения

выделение

связанного

(конъюгированного) билирубина через внепеченочные

желчные протоки

и его регургитация (обратное

поступление в кровь), а также имеется снижение

экскреции пигмента из гепатоцитов.

Нормальное содержание билирубина в крови: общий 0,5-20,5 мкмоль/л; конъюгированный (прямой) – 0-4,3

Острый и хронический холецистит, желчекаменная болезнь и их осложнения

мкмоль/л; неконъюгированный (непрямой) – 0-16,2

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

мкмоль/л.

Видимая

желтуха

появляется

билирубинемии 34 мкмоль/л.

ПРИЧИНЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ

ЖЕЛТУХИ

обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни – 20,1-53 %;

Острый и хронический холецистит, желчекаменная болезнь и их осложнения

опухоли – 31,7-66,7 %; паразиты; воспаление слизистой протока (холангит) с

последующим склерозированием);

сдавление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки

поджелудочной

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

железы

(ПЖ),

желчного

Болит правое подреберье

пузыря,

увеличенные

лимфатические узлы, кисты ПЖ,

склерозирующий хронический

панкреатит);

рубцовые структуры желчных протоков, большого дуоденального сосочка

(БДС) – 20,7 %;

сдавление общего

спайками;

желчного

протока

послеоперационными

рубцами,

атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;

обтурация

крупных

УЗИ

внутрипеченочных

желчных

протоков

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени,

врожденных кистах;

инородные тела желчных протоков;

у 15,7 % больных причина желтухи остается недостаточно ясной даже после

ревизии желчных протоков во время операции (Петров Б.А. и др.).

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ

состоит в нарушении выделения связанного билирубина в

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

двенадцатиперстную кишку (ДПК).

Препятствие току желчи ведет к повышению давления в лежащих

выше желчных протоках.

Желчный пигмент при этом диффундирует через стенки

расширенных желчных капилляров, они нередко разрываются.

Гепатоциты наполняются желчью, последняя поступает в

Острый и хронический холецистит, желчекаменная болезнь и их осложнения

лимфатические щели и кровь.

В паренхиме печени происходит накопление желчных пигментов в

центре дольки, а затем и в синусоидах, появляются мелкие очаги

некрозов, внутрипеченочные желчные протоки расширяются,

образуются целые лакуны.

Желчные протоки вначале расширяются и истончаются, затем

становятся плотными вследствие разрастания соединительной

ткани.

Поражение печени ведет к накоплению в организме токсических

продуктов – нарушается функция почек, дегенеративно

изменяются почечные канальцы.

Поражаются нервная и сердечно-сосудистая системы.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Морфологические изменения, обусловленные холестазом,

включают билирубиностаз в гепатоцитах, купферовских

клетках,

канальцах,

также

разнообразные

неспецифические изменения: расширение и фиброз

портальных трактов, расширение и пролиферацию

желчных протоков, баллонную («перистую») дегенерацию

гепатоцитов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию,

некрозы гепатоцитов. При разрывах междольковых

желчных протоков выявляются скопления желчи. При

внепеченочном холестазе изменения протоков и

гепатоцитов развиваются уже через 36 часов после

обструкции желчных протоков. После разрешения

таблетки

холестаза

морфологические

изменения

могут

подвергаться обратному развитию. При длительном

холестазе формируется вторичный билиарный цирроз

печени (мелкоузловой).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ

ЖЕЛТУХИ ПО А.А. ШАЛИМОВУ

– Острая (до 10 дней).

– Подострая (от 10 до 30 дней).

– Хроническая (более 1 месяца).

– Перемежающаяся.

– Внутрипеченочный холестаз (при эхинококкозе печени, первичном

и метастатическом раке печени, внутрипеченочном литиазе, врожденных

кистах, гемобилии).

– Внепеченочный холестаз (при камнях, опухолях, паразитах,

инородных телах гепатикохоледоха, холангите, рубцовых стриктурах

желчных протоков, БДС, опухолях головки ПЖ, кистах ПЖ, панкреатите,

атрезии (гипоплазии) желчных путей, спаечной болезни).

– Латентная или начальная форма желтухи (желтухи нет, но

билирубин – до 30 мкмоль/л).

– Явная (билирубин крови – до 40 мкмоль/л, но он еще не

обнаруживается в моче).

– Резко выраженная желтуха.

– Непроходимость дистального отдела общего желчного протока

(ОЖП).

– Непроходимость супрадуоденального отдела ОЖП.

СИМПТОМАТИКА И

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

осмотр врача

Клинические проявления ОЖ зависят от причины,

Предлагаем ознакомиться  Как проявляется вазомоторный ринит и когда назначается операция?

длительности, реактивности организма и осложнений.

При ЖКБ желтуха появляется вслед за приступом

болей в правом подреберье, затем может исчезнуть и

снова появиться (перемежающаяся желтуха).

Интенсивность опухолевой желтухи увеличивается

постепенно, без приступов боли, желтуха постоянная.

Печень увеличена. Выражен зуд кожи. На коже следы

расчесов, синяки на почве кровоизлияний. Кал светлый

с большим количеством жирных кислот и мыл, в нем

нет стеркобилина. Моча темного цвета.

При полном закрытии общего желчного протока

уробилин в моче не обнаруживается.

При раке головки поджелудочной железы, БДС положительный симптом Курвуазье.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА

Биохимические анализы крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ,

холестерин, коагулограмма, белок крови с фракциями, мочевина).

Реакция на сывороточный и австралийский антигены.

Определение опухольассоциированного антигена СА 19-9 в составе

циркулирующих иммунных комплексов.

Определение уробилина в моче.

Определение стеркобилина в кале.

Лапароскопия

УЗИ.

Обзорная рентгенография правого подреберья.

Сцинтиграфия печени.

Лапароскопия с биопсией печени.

Лапароскопическая холецистохолангиография.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

Интраоперационная холангиография.

ЖКБ

Интраоперационная фиброхолангиоскопия.

Дебитохолангиоманометрия.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

УЗИ. ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

УЗИ. ОПУХОЛЬ ГОЛОВКИ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Удаление камней из желчного пузыря

ЭРХПГ

МР-холангиопанкреатография

(бесконтрастная). Билиарная

гипертензия.

МР-ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Диагностика

Если у пациента присутствует клиника острого калькулезного холецистита, то необходимо как можно скорее подтвердить диагноз, выявить его осложнения, определить, можно ли проводить хирургическое лечение. Результаты лабораторного исследования не являются специфичными, поэтому по ним невозможно подтвердить диагноз.

Ультразвуковое исследование гепатобилиарного тракта наиболее информативно, если оно проводится натощак. В 90% случаев с помощью УЗИ можно обнаружить желчные камни, в 80% случаев определяется воспалительный процесс в желчном пузыре. Специфическим проявлением острого калькулезного холецистита считают утолщение стенки пузыря более чем на 4 мм и присутствие жидкости в перипузырном пространстве.

Рентгенография желчных путей дает возможность увидеть камни только у 10% пациентов. Примерно у 1 пациента из десяти диагностируется внутрипросветная или внутристеночная эмфизема желчного пузыря. Компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости в 95% случаев позволяет поставить правильный диагноз и выявить на начальной стадии возможные осложнения и сопутствующие заболевания.

Помимо эмфиземы и утолщения стенки пузыря, жидкости в околопузырном пространстве, специалист с помощью обследования может обнаружить субсерозный отек, отторжение слизистой ткани. Как альтернатива КТ или МРТ может применяться гепатохолецистосцинтиграфия. Этот метод достаточно информативен и позволяет отследить прохождение желчи по желчевыводящим протокам с помощью введенного радиоизотопа.

Диагностика основывается на совокупности анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований. При этом должен соблюдаться принцип от простого к сложному, от менее инвазивного к более инвазивному.

При сборе анамнеза (во время опроса) пациенты могут указывать на наличие желчнокаменной болезни, предшествующих печёночных колик, нарушение диеты в виде употребления жирной, жареной или острой пищи.

Клинические данные оценивают по проявлениям болевого, диспепсического и интоксикационного синдромов. При наличии осложнений, сопутствующего холедохолитиаза и панкреатита возможен синдром холестаза и умеренно выраженный цитолитический синдром.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативным и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование. При этом оцениваются размеры желчного пузыря, его содержимое, состояние стенки, окружающих тканей, внутри- и внепечёночных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В случае острого воспалительного процесса в желчном пузыре при УЗИ определяется увеличение его размеров (иногда значительное). Сморщивание же пузыря говорит о наличии хронического холецистита.

При оценке содержимого обращают внимание на наличие камней (количество, размеры и расположение) или хлопьев, которые могут свидетельствовать о наличии застоя желчи (сладжа) или гноя в просвете пузыря. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщается (более 3 мм), может достигать 1 см, иногда становится слоистой (при деструктивных формах холецистита).

Утолщение стенки желчного пузыря при остром холецистите

При анаэробном воспалении можно увидеть пузырьки газа в стенке пузыря. Наличие свободной жидкости в околопузырном пространстве и в свободной брюшной полости говорит о развитии перитонита. При наличии билиарной гипертензии на фоне холедохолитиаза или панкреатита наблюдается расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

Оценка ультразвуковых данных даёт возможность определиться с лечебной тактикой ещё на этапе приёмного покоя: ведение пациента консервативно, операция в экстренном, срочном или отсроченном порядке.[15]

Рентгенологические методы исследования проводятся при подозрении на блок желчевыводящих путей. Обзорная рентгенография малоинформативна, так как камни в просвете желчного пузыря обычно рентген неконтрастные (около 80%) — они содержат малое количество кальция, и визуализировать их удается редко.

При развитии такого осложнения острого холецистита, как перитонит, можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Для уточнения характера блока желчевыводящих путей используются контрастные методы исследования:

  • эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — желчевыводящие пути контрастируются ретрограгдно через фатеров сосочек при проведении дуоденоскопии;
  • чрескожная чреспечёночная холецистохолангиография — антеградное контрастирование путём чрескожной пункции внутрипечёночного протока.

Если постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики затруднены, выполняется компьютерная томография живота. С её помощью можно детально оценить характер изменений в желчном пузыре, окружающих тканях и желчевыводящих протоках.

При необходимости дифференциальной диагностики с другой острой патологией органов брюшной полости можно выполнить диагностическую лапароскопию и визуально оценить имеющиеся изменения желчного пузыря. Данное исследование может быть выполнено как под местной анестезией, так и под эндотрахеальным наркозом (последний предпочтительнее). При необходимости прямо на операционном столе решается вопрос о переходе на лечебную лапароскопию, то есть выполнение холецистэктомии — удаление желчного пузыря.

Лабораторная диагностика заключается в выполнении общего анализа крови, где выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Степень выраженности этих изменений будет зависеть от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре.[2]

В биохимическом анализе крови может быть небольшое повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз за счёт реактивного гепатита в прилежащей печёночной ткани. Более выраженные изменения биохимических показателей возникают при развитии осложнений и интеркуррентных заболеваний.

Лечение острого холецистита

Пациенты с острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. После проведения необходимых диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. При наличии тяжёлых осложнений — перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом — пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки.[1]

Подготовка заключается в восстановлении объёма циркулирующей крови, дезинтоксикационной терапии путём проведения инфузии кристаллоидных растворов в объёме 2-3 литра. По необходимости проводиться коррекция сердечной и дыхательной недостаточности. Выполняется периоперационная антибиотикопрофилактика (до, во время и после оперативного вмешательства).

Оперативный доступ выбирается в зависимости от технических возможностей клиники, индивидуальных особенностей пациента и квалификации хирурга. Наиболее часто используется лапароскопический доступ, который наименее травматичен и позволяет произвести полноценную ревизию и санацию.[12]

Лапароскопическая холецистэктомия

Минидоступ по травматичности не уступает лапароскопическому и имеет преимущества в виде отсутствия необходимости накладывать пневмоперитонеум (ограничивать подвижность диафрагмы).[10] При возникновении технических трудностей, выраженном спаечном процессе в брюшной полости и разлитом перитоните целесообразнее использовать лапаротомный доступ: верхнесрединная лапаротомия, доступ по Кохеру, Федорову, Рио — Бранка. При этом верхнесрединная лапаротомия менее травматична, так как в данном случае мышцы не пересекаются, однако при косых подреберных доступах более адекватно открывается подпечёночное пространство для выполнения оперативного вмешательства.

Операция заключается в выполнении холецистэктомии. Следует учесть, что наличие перивезикального инфильтрата предполагает определённые технические трудности при мобилизации шейки желчного пузыря. Это ведёт к повышенному риску повреждения элементов гепатодуоденальной связки.[13] В связи с этим не следует забывать о возможности выполнения холецистэктомии от дна, которая позволяет более чётко идентифицировать элементы шейки.[16]

Также существует операция «Прибрама», заключающаяся в удалении передней (нижней) стенки желчного пузыря, прошивании пузырного протока в области шейки и мукоклазии (снятии слизистой оболочки) путём электрокоагуляции задней (верхней) стенки. Выполнение этой операции при выраженном инфильтрате в области шейки пузыря позволит избежать риска ятрогенных повреждений. Она применима как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе.

Операция "Прибрама"

Если тяжёлые осложнения острого холецистита отсутствуют, то при поступлении пациента в стационар назначается консервативная терапия, направленная на деблокирование желчного пузыря. Применяются спазмолитики, М-холинолитики, инфузионная терапия для купирования интоксикации, назначаются антибиотики.

Эффективным методом является выполнение блокады круглой связки печени раствором новокаина. Блокаду можно выполнять как вслепую по специальной методике, так и под контролем лапароскопа при выполнении диагностической лапароскопии и под контролем УЗИ.

Предлагаем ознакомиться  Перхоть - это... Что такое Перхоть?

При неэффективности консервативной терапии в течение 24 часов, ставится вопрос о проведении радикальной операции — холецистэктомии.

Немаловажное значение для определения лечебной тактики имеет время, прошедшее с момента начала заболевания. Если промежуток составляет до пяти суток, то холецистэктомия выполнима, если более пяти суток, то лучше придерживаться максимально консервативной тактики при отсутствии показаний к экстренной операции. Дело в том, что на ранних этапах перивезикальный инфильтрат ещё достаточно рыхлый, его можно разделить во время операции. Позднее инфильтрат становиться плотным, и попытки его разделения могут закончиться осложнением. Конечно же, период в пять суток достаточно условный.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии противопоказаний для выполнения радикальной операции — тяжёлая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прошествие пяти суток с момента начала заболевания — лучше прибегнуть к декомпрессии желчного пузыря путём наложения холецистостомы.[4]

Наложение холецистостомы

Холецистому можно наложить тремя способами: из минидоступа, под лапароскопическим контролем и под контролем УЗИ.[9] Наиболее малотравматично выполнять эту операцию под УЗИ наведением и местной анестезией.[3] Эффективны также одно- и двукратные пункции желчного пузыря с санацией его просвета под УЗИ наведением.[7] Необходимое условие — прохождение пункционного канала через ткань печени для профилактики желчеистечения.

После купирования острого воспалительного процесса радикальную операцию проводят в холодном периоде через три месяца. Обычно этого времени достаточно для рассасывания перивезикального инфильтрата.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении обычно благоприятный. После радикальной операции необходимо определенный период времени (не менее трёх месяцев) придерживаться диеты № 5 с исключением жирных, жареных и острых блюд. Приём пищи должен быть дробным — небольшими порциями 5-6 раз в день. Необходим приём ферментов поджелудочной железы и растительных желчегонных средств (до операции они противопоказаны).

Профилактика заключается в своевременной санации камненосителей, то есть в выполнении холецистэктомии в плановом порядке пациентам с хроническим калькулёзным холециститом. Ещё основоположник билиарной хирургии Ганс Кер сказал, что «носить камень в желчном пузыре, не то же самое, что серьгу в ухе». При наличии холецистолитиаза следует избегать факторов, ведущих к развитию острого холецистита — не нарушать диету.

53. ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКА

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ

ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ

СХЕМАТИЧЕСКОЕ

ИЗОБРАЖЕНИЕ

ЭПСТ

КАНУЛЯЦИЯ БДС

ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ С

Диета 5

ПОМОЩЬЮ КОРЗИНКИ

DORMIA

ХОЛАНГИТ

Холангит – воспаление желчных протоков (вне- и

внутрипеченочных).

Изолированный холангит встречается редко, чаще он

сочетается с холециститом (холецистохолангит) и гепатитом

(гепатохолангит).

При холедохолитиазе, стенозе БДС, остром холецистите и

рубцовых стриктурах гепатикохоледоха частота холангита

колеблется от 23,6 до 96,8 %.

Холангит, являясь осложнением различных заболеваний

желчевыводящих путей и проявлением эндогенной

инфекции, на определенном этапе ее развития приобретает

значение самостоятельного заболевания.

Лечение больных с механической желтухой, осложненной

острым холангитом (их сочетание – в 20-30 % случаев),

остается одной из актуальных проблем желчной хирургии.

Летальность при этом виде поражения достигает до 80-100 %

(от печеночной недостаточности и холангиогенных гнойных

осложнений).

ПРИЧИНЫ ХОЛАНГИТА

Чаще – бактериальная инфекция: энтеро- , гемато-, лимфогенным

путями.

Возбудители: чаще – кишечная палочка, реже – энтерококк,

протей, стафилококк, стрептококк, анаэробная инфекция;

туберкулез, сифилис; при вирусном гепатите, при глистных

инвазиях.

Flemma и соавт. сообщили, что бактерии в концентрации до 105

микробных тел в 1 мл желчи могут существовать в желчных

протоках при их обтурации, не вызывая воспалительных

симптомов.

При желчной гипертензии (300-450 мм вод. ст.) прорывается

печеночный барьер и микробы поступают в кровь, вызывая

септический шок и синдром полиорганной дисфункции.

Травмирование слизистых оболочек протоков камнем.

Повреждение этих оболочек панкреатическим соком.

Развитию холангита. способствуют: застой желчи (при ЖКБ,

стриктурах БДС, кисте ОЖП, послеоперационных рубцах, ХДС,

ЧЧХГ, ЭРПХГ и др.), сахарный диабет, возраст старше 60 лет,

сопутствующие заболевания и возрастные изменения жизненно

важных органов и систем, длительность заболевания ( более 4

месяцев), наружный дренаж в холедохе.

КЛИНИКА ОСТРОГО ХОЛАНГИТА

состояния иммунологических сил больного;

вида,

дозы,

вирулентности

других

биологических свойств микробов;

анатомо-биологических

особенностей

очага

внедрения инфекции;

состояния общего кровообращения и состава

крови;

степени аллергизации больного.

начальная (локальная), когда нет ещё признаков токсемии;

септическая – проявляется с первым ознобом, приступами боли;

стадия печёночной недостаточности;

стадия полиорганной недостаточности – с клиническими симптомами

шока, комы.

Существуют случаи молниеносного развития холецистита.

В настоящее время выделяют несколько синдромов, формирующих

клиническую картину в различных стадиях холецистита: жёлчную

гипертензию (начальный и самый частый признак холецистита), холестаз

или обтурационную желтуху (с холемией и ахолией), синдром

функциональной недостаточности печени, почечную недостаточность (со

снижением или повышением диуреза), полиорганную недостаточность (со

снижением показателей центральной гемодинамики).

При пальпации живота часто у таких пациентов – болезненное увеличение

и уплотнение печени, увеличение селезёнки.

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛАНГИТА

Хронический холангит проявляется в клинических синдромах и

симптомах, соотносимых с локализацией, распространённостью и

фазовым развитием воспаления, нарушением дренажной функции

жёлчевыводящих протоков и системы пищеварения.

астено-вегетативный, абдоминально-болевой, диспепсический,

воспалительный, суставной, гипертермический, геморрагический,

желтушный, гепаторенальный, цитолиз, холестаз, гепатомегалия,

спленомегалия, портальная гипертензия, нарушение белкового

обмена, цитопения

(анемия и др.), морфологическая

характеристика (форма и стадия воспалительного процесса).

Существуют следующие клинические формы хронического

холецистита: латентная (с нерезко выраженными симптомами),

рецидивирующая (с обострением и ремиссией), затяжная

септическая (с тяжёлой интоксикацией, желтухой, ознобами),

склерозирующая (стенозирующая) – с желтухой, увеличением

печени и селезёнки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОЛАНГИТА

перихолангит,

холангитические абцессы в печени,

фибринозно-гнойный перигепатит,

перитонит,

фиброз и вторичный билиарный цирроз

печени,

поддиафрагмальный абсцесс,

реактивный экссудативный плеврит,

эмпиема плевры,

сепсис,

абсцесс лёгкого, эндокардит.

Общий анализ крови, мочи, кала. Исследование мочи на жёлчные

пигменты и диастазу, кала – на стеркобилин.

Биохимический анализ крови: билирубин, трансаминазы АСТ и АЛТ,

щелочная фосфатаза, альдолаза, j -глютамилтранспептидаза, общий белок

и его фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент, амилаза, сиаловые

кислоты, МСМ, фибрин, серомукоид, мочевина,. креатинин,

коагулограмма.

Исследование крови на стерильность.

Определение токсичности (лейкоцитарный индекс интоксикации,

парамецийный тест).

УЗИ печени, жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Фиброгастродуоденоскопия.

Чрезкожная чрезпечёночная холангиография.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

Компьютерная томография.

Лапароскопия с биопсией (при хроническом холецистите).

Фиброхолангиоскопия.

Бактериологический посев жёлчи (при остром Х – 105 и более микробных

тел в 1 мл), определение чувствительности флоры к антибиотикам.

Дуоденальное фракционное зондирование (при хроническом

холецистите) с бактериологическим исследованием порций В и С.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику острого холангита

проводят с острым холециститом, правосторонней

плевропневмонией, поддиафрагмальным абсцессом,

острым панкреатитом, абсцессом печени, аппендикулярным абсцессом, раком печени, паранефритом,

лимфогранулематозом, коллагеновыми болезнями, подострым бактериальным эндокардитом.

Поскольку хронический холецистит сопровождается

субфебрильной температурой, признаками интоксикации, дифференциальную диагностику следует

проводить с заболеваниями, сопровождающимися

лихорадкой: туберкулёзом, тиреотоксикозом, ревматизмом, подострым бактериальным эндокардитом и др.

ТАКТИКА И ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ

Двухэтапное лечение острого холангита, как и

обтурационной желтухи, на первом этапе

показана обязательная ликвидация желчной

гипертензии (эндоскопическая ретроградная

папилосфинкторотомия с экстракцией конкрементов и назобилиарным дренированием

общего желчного протока (ОЖП); чрескожная

чреспеченочная холангистостомия; холецистостомия и др.).

После комплексного лечения вторым этапом

будет устранение причины холангита.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛАНГИТА

Антибактериальная терапия гнойного холангита производится с

учётом характера высеянной микрофлоры, аэробного и

анаэробного её состава, чувствительности к антибиотикам,

степени выведения препарата жёлчью, сочетания нескольких

антибиотиков и путей их введения (внутривенный, внутриартериальный, эндолимфатический, внутриорганный).

Комбинируют антибактериальные препараты: морфоциклин 300мг

в сутки в/в; метронидазол 1г в сутки в/в; линкомицин 2г в сутки

в/м; гентамицин 160-320мг в сутки в/м; трихопол 1,5г в сутки

внутрь; цефтриаксон, меранем, тиенам.

При гнойном холангите с сепсисом, кроме гемо-лимфосорбции,

применяют ксеноселезёнку.

Пункционная санация абсцессов печени под контролем УЗИ и КТ.

Высокая степень бактериобилии и желтухи является показанием

для выполнения сеансов холесорбции, лимфосорбции.

Изучение основных показателей клеточного и гуморального

иммунитета больных и их коррекция.

Эффективность

лечения

контролируется

результатами

бактериологических посевов жёлчи и крови и результатами

общеклинических лабораторных показателей, число выполнения

которых зависит от клинических проявлений.

СПАСИБО ЗА

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

ВНИМАНИЕ

Оцените статью
Импотенция
Adblock detector